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保山市城乡居民医疗保险政策

时间:2017-07-28 10:00     来源:施甸县中医医院  发布人:高燕仙    浏览:

  根据《云南省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号)、《保山市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(保政发(2016)51号)文件要求,2017年7月开始我市将原新农合和城镇居民医疗保险信息系统整合,升级为城乡居民医疗保险信息系统,以后将不在使用新农合系统。

  一 、参保登记

  (一)城乡居民办理参保登记手续时,须提供本人身份证或户口簿,非本市户籍的还须提供居住证明;城乡特困供养对象(农村五保户、城市三无人员)、城乡低保对象、重点优抚对象、丧失劳动能力的重度一级、二级残疾人,须提供相关证明;其他特殊人员须提供有效身份证件或相关证明材料。

  (二)新生儿应及时办理城乡居民基本医疗保险参保手续,新生儿自出生之日起至当年12月31日前办理了落户手续并到属地医保中心或乡镇(街道)社会保障服务中心办理参保登记缴费手续的。

  (三)集中办理参保登记期间,由村(社区)对参保人员进行登记后,报乡镇(街道)社会保障服务中心审核,审核无误后,由乡镇(街道)社会保障服务中心完成参保确认。

  (四)参保人员信息发生变更时,须持相关资料到乡镇(街道)社会保障服务中心办理变更手续。

  缴费时间:城乡居民基本医疗保险的保险年度为自然年度,每年7月1日—12月10日为下一年度集中参保缴费期,次年1月1日—12月31日享受年度医疗保险待遇,集中参保缴费期过后不再受理除新生儿以外的参保缴费业务,也不得享受相应年度的医疗保险待遇。

  二、医疗保险待遇

  参保人员就诊时,凭社会保障卡办理,定点医疗机构应当认真核对居民身份证和社会保障卡,做到人、证、卡相一致。

  (一)门诊医疗待遇

  1、普通门诊医疗费,一个自然年度内门诊医疗费最高支付限额为300元,二级以下定点医疗机构门诊开具中药饮片处方报销比例提高10%;

  2、严重精神障碍患者门诊维持治疗,按每人每年2000元定额补助;

  3、门诊慢性病待遇,年度内起付标准200元,报销比例60%,最高支付限额1500元;

  4、门诊特殊疾病待遇,年度内起付标准1000元,报销比例70%,特殊疾病门诊医疗费用与住院医疗费用累计基本医疗保险最高支付限额。

  (二)住院医疗待遇

  在一个自然年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为20万元,建档立卡贫困人员基本医疗保险基金最高支付限额为30万元。

  1、参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,起付标准和报销比例:

  一级医疗机构:起付标准200元,报销比例90%;

  二级医疗机构:起付标准500元,报销比例75%;

  三级医疗机构:起付标准700元,报销比例60%;

  省级及省外医疗机构:起付标准1000元,报销比例50%;

  二级及以上中医院住院起付标准在二级及以上医院基础上降低100元,报销比例提高10个百分点(城乡居民尿毒症、重大疾病除外),限于市内定点医院执行,市外定点医院不执行;

  参保患者在省内市外定点医院的住院起付标准与市内同等级别医院一致,报销比例在市内同等级别医院基础上降低10个百分点。

  2、参保人员住院单项检查和医用材料首付比例

  单项大型检查项目费用超过500元(含500元)的,先由患者自付50%,再按照比例给予报销;单项耗材费用在3000元以下部分计入报销范围,超过3000元(含3000元)的,按照3000元标准报销,其余由患者自付。

  3、22种重大疾病住院

  参保人员在二级、三级定点医疗机构治疗第一诊断符合重大疾病病种范围(尿毒症和严重精神障碍除外)的住院医疗费用,不设起付标准,符合医疗保险政策规定的住院医疗费用分别按二级医疗机构80%、三级医疗机构70%报销,纳入年度最高支付限额累计。

  4、意外伤害住院

  (1)意外伤害住院实行报备制度,符合政策规定报销的意外伤害住院,由定点医疗机构向属地医保经办机构备案;

  (2)参保人员因无第三方赔付责任的外伤、食物中毒等意外伤害住院,符合基本医疗保险政策规定的医疗费用实行即时结算,报销比例在普通疾病住院基础上降低10个百分点。

  5、住院分娩医疗待遇

  符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,不分医院级别,由城乡居民医疗保险基金按规定支付,定点医疗机构不得变相将费用转嫁患者;顺产:1600元,难产(含胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术等阴道手术助产)2200元,剖宫产:3000元,多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元;参保危急重症孕产妇抢救发生的政策范围内医疗费用,医疗保险基金给予即时结算,在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

  6、城乡居民医保住院医疗待遇与分级医疗挂钩,下级医院转上级医院的住院起付标准应补差,上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用,符合分级诊疗转诊转院的患者,医疗费用报销按以上标准执行。


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